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第三章 bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注手术年龄的选择与争议

CHOICE AND DISPUTE OF TIMING OF CLEFT LIP AND PALATAL REPAIRS

 
    尽管bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注手术治疗已有近二十个世纪的历史,但有关手术年龄的选择仍是一个尚有争议的问题。适宜的施术时间对获得理想的治疗效果至关重要,并且与患者颌面部发育密切相关。因此,许多学者就施术年龄问题进行了大量的实验研究和临床调查,一般性的概念已达到共识。在bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注序列治中,施术时间的规范化和标准化是序列治疗的基本前题。
 
唇裂修复的手术年龄
 
    Marsh(1989)明确指出,唇裂修复术最佳时间的现代观点是出生后的1~3周。Lewin曾经对美国和加拿大的整形外科医师就早期手术最佳时间问题进行了征询调查。结果表明,主张在出生后1周内进行手术的医师较少,而90%以上的医师都主张在出生后2周~6个月期间手术。最后Lewin指出,被众多人所接受的唇裂施术时间是6~12周。此后,在美国所出版的主要书籍中均建议唇裂修复术不得晚于出生后3个月。 
    Wilhelmsen和Musgrave(1966)在回顾彼德堡大学15年内修复的500例唇裂病例之后,提出了着名的唇裂修复时间的“四10原则”,即患儿体重不少于10磅;血红蛋白不低于10g/100ml;白细胞计数不能高于10/mm;患儿年龄不得晚于10周。Weatherley, White等(1987)总结了以上学者的观点,认为之所以不主张新生儿手术是因为:①延迟手术,麻醉意外的可能性较新生儿低;②稍大的患儿其唇部的结构关系已经明显,具备了精细手术的必要条件;③患儿在缺陷情况下经过一个短期的共同生活,可激发其父母求治的欲望,并且减少父母在不甚理想的手术效果时的不满情绪。然而,并非所有学者都同意这一观点,Stark(1968)认为出生后第1天便可行唇裂修复术,因为,临床证明在出生后头3个月内,唇部的生长在垂直向少于2mm,因此对短期内唇部精细结构的明显变化的问题提出了疑问。Cannon(1967)也赞同出生后在24小时内施术的观点,依据是“在适当的麻醉和良好的支持治疗下,手术风险不比几周后更大”。Bromley等(1983)回顾了纽约医院15年的唇裂手术病例,发现1周内完成的手术其并发症的发生率并不比较晚期完成的手术发生率高。Desai极力主张唇裂手术的年龄选择在出生后48小时之内。他认为,此时患儿由母体内携带来的免疫能力高,手术瘢痕小,并且对患儿双亲的精神影响也要小。也有人提出完全唇裂手术分二期进行的观点,即在出生后2月内行唇粘连术(lip adhesion procedure), 半年之后再行唇裂修复术。这样可有效地限制鼻、牙槽突及上颌骨的畸形发育,为唇裂修复创造了良好的局部手术条件。在我国教科书中认为,单侧唇裂修复术最合适的时期是3~6个月左右,双侧唇裂修复术在出生后6~12个月进行。
 
腭裂修复及咽成形的手术年龄
 
    为了恢复良好的语音功能,早在1937年,Wardill就提出修复腭裂的理想时间是言语发生之前。如是,语音功能才能在正常解剖结构的基础上获得良好的发育。由于当时小儿麻醉技术的限制,Wardill的观点难以付诸于实践。近40年来,由于气管内麻醉的可靠性,腭裂手术年龄的选择已不成问题, 但由于治疗目的的侧重点不同,手术年龄的选择尚有很大争议。语音病理学家主张早期手术,而正颌外科医师则主张晚期手术。这是因为早期手术虽可为腭裂患儿提供一个正常语音发育的良好条件,但却影响上颌骨的生长发育。比较折衷的是口腔颌面外科医师,因为恢复正常语音和维持上颌骨的正常发育他们都要兼顾。为了能够解决这一矛盾,德国学者Schweckendied (1951)、美国学者Slanghter(1954)分别提出了腭裂修复的两期手术(tow stage closure of cleft palate), 即早期(18个月之前)修复软腭裂,使软腭尽早发挥正常功能,以期得到较理想的语音效果,晚期(5岁之后)修复硬腭,以不影响上颌骨发育。西欧多数Team目前仍遵循这一观点。从理论上讲,这是一个非常合理的治疗步骤,但临床应用几十年后,各家报告结果大相径庭,因此,对腭裂修复的两期手术也是褒贬不一。
    上颌骨的生长发育包括四个方面:①前后向生长;②垂直向生长;③水平向生长;④牙槽弓本身的生长。其中最为影响面容的是上颌骨前后向和垂直向的生长发育。然而,有关手术影响上颌骨生长发育的研究中,却常常将这四个方面混为一谈,事实上,绝大多数都是关于手术对水平向和牙槽弓生长影响的研究。
    近年来,有些学者认为原发腭手术对上颌骨生长发育的影响比继发腭的手术更为严重,相反,腭裂修复术还可能引导上颌骨的正常生长发育。张涤生(1979)通过对212例早期接受腭裂修复术的患者随访,发现绝大多数患者的上颌骨发育是在正常范围以内。Jackson认为出生后第12个月作为腭裂修复术时间的概念已成为过去,目前最为流行的观点是在出生后6~12个月施术,并且通过12年来的临床实践证实了其良好的结果。Randall(1983)报告了他对出生后3~7个月的患儿作腭裂修复术的治疗经验,他认为,尽管早期作腭裂手术对术者的技术要求较高,手术本身的危险性也大,但远期少有需作二期修复术者,且语音障碍的病例也不多见。此外,Desai(1986)和Too-Chung(1989)也报告了他们对100例出生后16周的患儿施行腭裂手术的结果,他们认为,早期手术有预防中耳功能障碍的优点,上颌骨生长发育障碍者也不多见。Borchgrevink在探讨当今腭裂手术年龄选择时提出,1.5~3个月修复软腭,18个月行硬腭修复及咽成形术。 Schweckendiek认为早期关闭软腭不仅有助于发音,而且可减少中耳疾病的发生。在日本,一般主张在1.5~2岁施行腭成形术。国内袁文化等(1989)报告了135例幼儿腭裂手术的经验,证明手术是安全的,但远期效果尚未得到。
    Michael认为,腭裂手术年龄的选择不能顾此失彼,作为一个颌面外科医师应该考虑最重要的是保证腭裂患者的社会心理和生理功能正常发育。腭成形术的目的并不只是修补腭部的裂隙,更重要的还是恢复其正常的语音功能。然而,一个多世纪的治疗结果证明,单纯的腭成形术并不能完全有效地解决这一问题。近20年来,随着咽成形与再造手术的广泛应用,临床已初步显示出过去从来未曾有过的较好的腭咽闭合和语音效果。
    有关咽成形术的年龄问题尚没有一个统一的概念,一般在腭裂修复术的同时(一期)或在其后(二期)施行咽成形术。 Stark曾对10例1岁的患儿在腭裂修补术时,一期施行咽成形术,术后均未进行语音训练,5年以后复查,10例患者的语音效果都属良好。Borchgrevink则主张在出生后18个月修复硬腭时行咽成形术。目前,越来越多的人主张咽成术应在患儿学龄前进行。这样可降低手术的危险性,同时也可对腭裂术后患儿经过认真的腭咽闭合功能的全面评估之后有的放矢地进行手术。
 
牙槽突裂修复与植骨的手术年龄
 
    何时进行牙槽突裂修复,历来是国际学术会上争论不休而至今仍不能获得一致意见的问题。早年整形外科医师Blair(1930)和Lvy(1939)认为,年龄较小的患者,在唇裂被修复后,其牙槽突裂可自动闭合,不需另施手术进行修复,不过其腭前部裂则需在施行唇裂手术的同时进行修复。
现代对牙槽突裂的治疗问题已有了新的认识。骨膜成形术及牙槽突裂植骨术已成为牙槽突裂的主要外科治疗手段。1955年Schmid以及Nordin和Johanson先后提出了早期骨移植的观点,即在唇裂修复术之后立即修复牙槽突裂并植骨。Illinoisbet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注TEAM的Kernaham教授主张在出生后2月内作唇裂修复,可使上颌骨裂隙两侧的牙槽节段处于最佳位置,在3~4个月后利用自体肋骨直接嵌于裂隙,使之连成一个整体。他经过20年的随访证明,对上颌骨各个方位和平面的发育并无不利影响,而在裂隙之间确有骨质存在。因此,他对过去早期植骨对上颌骨生长发育具有相反影响的概念提出质疑。 Kernaham将唇裂修复和植骨分期进行是因为经唇裂修复术一段时间后,植骨时仅需在粘骨膜下翻起一个小的组织瓣而不需作大面积的创伤性剥离,这对减少上颌骨在生长发育方面的损伤有重要意义。 Bauer通过对芝加哥儿童纪念医院牙槽突裂植骨患者长期随访的研究证明,早期植骨安全有效,没有明显的生长发育不足,且远期效果较好。 Millard至今也主张在唇裂修复的同时,施行骨膜成形术以使上颌骨两个分离的骨段能建一个整体,进而对于今后的鼻畸形矫正提供良好的骨性支架。目前,人们对早期植骨对面骨生长发育的影响仍有争议。日本学者Tashiro曾对56例早期牙槽突裂植骨的bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者进行了长期随访,结果发现上颌骨的垂直向和前后向均发育不足,咬关系也较对照组差。
    延迟牙槽突裂植骨术和骨膜成形术的观点由Boyne(1972)提出。瑞典Uppsalabet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注TEAM的Hellquist教授(1983)通过对以往的在2岁以内,即在唇裂修复术的同时作牙槽突裂骨膜成形修复术的病例与延迟到2~10岁之内进行牙槽突裂修复的病例进行随访研究,发现初期骨膜成形术的病列,新骨形成率平均为71%,而7岁以后的植骨修复病例,新骨形成率80%,且从5岁、7岁和19岁治疗的病例中分别评价,发现均比婴儿时期骨膜成形术的新骨形成率高。他在20年的长期随访中,对婴儿期骨膜成形以及延期骨膜成形作了比较。通过上述比较后, Uppsala TEAM放弃了婴儿期的骨膜成形术而代之以延迟骨膜成形术。对较狭窄的牙槽突裂,5~6岁时施术,而裂隙较宽的则在9~10岁时施术。
    德国学者Reicherf通过临床随访研究,认为早期植骨和骨膜成形术不是解决上颌骨正常发育的好方法,因而提出了以术前正畸治疗和二期延迟植骨修复牙槽突裂的概念。这个概念包括:
    ●早期的术前正畸治疗;
    ●出生后6个月修复唇裂;
    ●2.5岁时一次性修复腭裂;
    ●在正畸治疗结束后(一般在10岁左右)再行二期植骨以修复牙槽突裂。
    近年来,欧美学者大多主张在8~10岁恒牙尚未萌出之前,牙根已形成全长1/3~2/3,而牙冠尚被骨质覆盖时进行牙槽突裂植骨术。如是,当恒尖牙萌出时,植骨区已有“功能性骨基质(functional matrix)”形成。最近,Sadove(1989)提出了牙槽突裂二期骨移植的手术指征:牙槽突裂导致鼻翼基部塌陷;裂隙处缺乏足够的牙周支持组织;牙槽弓萎缩塌陷;引起食物的口鼻反流。
 
唇裂二期整复与唇裂鼻畸形整复的手术年龄
 
    Millard(1976)认为,8~18岁之间是瘢痕发红和增生期,唇部手术常可引起广泛的瘢痕。一般认为早期手术的初次瘢痕最不明显。但由于明显的唇裂术后畸形,如朱缘弓不齐、白唇过短、红唇“藕节”畸形等严重地影响患者的容貌,二期手术是必需的。手术一般多在8~18岁之间进行。唇裂鼻畸形的整复,有学者认为应该在唇裂修复术时同期完成。依据是畸形组织被及早地恢复到正常位置,随着机体的发育,将来可获得满意的鼻外形。Randall的研究结果表明,如鼻畸形在婴儿期唇裂手术的同时已行整复,51%的患者不需要进行二期修复。Ander(1985)报告了200例在婴儿期与唇裂同期做鼻矫正的病例,其中80%的患者10岁左右时观察到满意效果。McComb(1985)连续10年观察了10例早期同期做鼻矫正的患者,结果表明,除1例做软骨移植垫高鼻翼根部外,其余均无需再行鼻矫正术。Cussons等应用标准化照片,经点彩相关图分析,对早期未做鼻畸形矫治(no primary nasal correction, NNC)和早期同期唇裂鼻畸形矫治(radical nasal correction, RNC)的病例进行了比较研究,结果表明,10年后二组上鼻周长、鼻孔外形线和鼻结构特征,均有显着性差异,RNC组的鼻对称程度比NNC组好。Coghlan等(1993)通过计算机进一步研究证明了上述结果。近年来,尽管仍有些学者对唇裂鼻畸形的同期手术颇感兴趣,但多数学者则主张手术时间宜推迟到鼻部发育完成之后16~18岁时施二期鼻畸形矫正术(女性略早于男性)。因为,早期鼻唇结构细小,技术操作困难;另外,唇裂鼻畸形的整复,最重要的是正常骨性支架的重建,早期手术对鼻翼软骨的损伤可影响其自身发育,导致生长障碍和扭曲畸形。Tank(1993)认为,唇裂鼻畸形需多次手术修复,特别是对术后疗效要求越高的患者,需要的手术次数越多,方能达到最后的目的。
 
bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨畸形正颌外科的手术年龄
 
    正颌外科有个基本原则,即手术时间应该在恒牙全部萌出,面部生长发育终止后才能进行。一般来说,面部生长发育的终止时间,女性为18岁,男性大约在20岁,这所指的是正常人面部生长发育终止时间的平均年龄。关于正颌外科的手术时间,传统观点是,对中度牙面畸形应延迟到生长期终止后施术,对重度畸形可早期施术。现代观点认为,对颌骨生长过度者应待以生长停止后施术,对颌骨发育不良者可早期施术。bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者由于颌骨发育异常,因此,缺乏正常的生长发育模式,但多属发育不良之范畴。Freihoher(1977)通过对100例(其中50例是腭裂的正颌外科)青少年截骨病人的长期随访研究后提出,腭裂病人做正颌外科手术必须在上、下颌骨生长发育停止后进行,女性在17岁,男性在18岁。而Braun和Sotereanos(1981)报告14~17岁施腭裂正颌外科术后效果良好。James(1985)和Poole(1986)对腭裂患者正颌外科的施术年龄分别是17.8岁和18.6岁。Roos、Johnston及张震康(1994)等建议女性14岁,男性17岁即可手术。
    另外,手术时间的选择还要考虑患者对颌骨畸形是否有明显的精神创伤,如有,手术应该提前。
 
 
 
 
 
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