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第十二章 bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨畸形及其正颌外科治疗

DEFORMITIES OF MAXILLA AND ORTHOGNATHONIC SURGERY IN CLEFT LIP AND PALATE

 
bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者的颌骨畸形分别涉及到颅底、上颌骨、下颌骨三个方面。主要表现为上颌后缩、上颌发育不足、面中部发育不足、牙槽突裂、前颌骨游离,错合畸形、后牙反合、腭高拱、牙弓狭窄以及真假性下颌前突。其典型的表现是面中部发育不足而致的“碟形脸”。由于骨裂造成了颌骨的完整性破坏,因此,治疗是一个十分复杂的问题。
 
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正颌外科技术尚未应用到bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注治疗之前人们就已注意到了bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨发育畸形的问题。近20年来,学者就bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨畸形的发生以及畸形的特点进行了较深入的研究。
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bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨畸形是在先天性因素和后天性因素共同作用下产生的。傅豫川等(1994)在扫描电镜下分别对腭裂胎鼠和正常胎鼠的上颌标本进行了生长率的测量研究,发现腭裂胎鼠的上颌长度、原发腭长度及继发腭长度均较正常胎鼠要小,而腭部宽度较正常胎鼠要宽。日本学者Tashiro(1988)用醋酸地塞米松诱导胎鼠腭裂,以颅面骨和软骨的阿辛蓝/茜素红染色进行颅面形态横断面检查。结果表明腭裂胎鼠鼻骨和前颌骨长度的发育低于正常胎鼠,而前者两侧腭大孔间的距离和上颌两牙槽突间的距离较大,但两侧牙槽突宽度的发育较低。颅面部其他部位的长、宽度发育两者无差异。证明先天性腭裂伴有先天性的上颌发育不良。
后天生长发育模式是导致和加重bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者颌骨畸形的一个方面,但更重要的后天因素是医源性的干扰。其主要包括四个方面:术前不恰当的矫形治疗;唇裂修复术的影响;腭成形术的影响;牙槽突裂早期植骨的影响。Herfert(1958)通过动物实验证明,腭成形术可损伤腭骨的生长发育中心,从而干扰颌面部的生长发育。多数学者认为,施术年龄越小,对患者合、颌发育的干扰愈大。黄洪章傅豫川等(1994)对幼年Wistar大白鼠施腭成形术,成年后处死,取头颅标本通过组织学、X线头影测量、X线计算机伪彩色成像、X线数字密度测量、模型测量等研究表明,实验组SNA角、ANB角小于正常,说明上颌骨前后经发育不足;垂直距离N-A、N-B减小,说明面中、下份垂直距离减小;Zyg-Zyg间距减小,说明面部宽度也变窄。腭成形术对合、颌发育的影响主要是通过瘢痕对颌周及牙周韧带的牵制作用来实现的。Wijdeveld(1991)认为,腭成形术可在腭部解剖区域产生广泛的瘢痕组织,其通过胶原纤维附着于腭骨并与粘骨膜及牙周韧带相连续,这种强大的生物牵制力可限制合、颌的正常发育。最近,Canady(1994)对羊胎进行了宫内腭成形术,其结果提示宫内胎羊腭成形术不形成手术瘢痕。其他学者的研究发现,宫内唇裂手术可使畸形面部再构造,诱导正常的生长发育。因此,宫内手术可望成为避免腭裂患者合、颌异常发育的途径之一。
bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注颌骨畸形的形态特点
颅底形态特点:Moss(1956)通过头影测量的研究发现,腭裂患者颅底平面角较正常人小,他认为这种异常属蝶骨发育不良所致。最近,有报告证明bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注者蝶枕缝钙化比正常人群要早。Krogman等(1975)的研究表明,bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者颅底角较正常人小,完全bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注者颅底畸形程度较不完全性bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注者更为严重。Horswell(1992)对未手术的腭裂患者进行了研究,发现前、后颅底长度均小,而颅底平面角无明显变化,他认为这种颅底畸形是由胚胎时期的先天因素所引起。Copellozza等(1993)认为,bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者的颅底形态与正常人相近,其较小的差异与裂隙本身有关,属先天因素的干扰,与腭成形术无关。
上颌骨形态特点:bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注者上颌骨发育异常主要表现为面部高度、面部深度、面部宽度、颅颌关系四个方面的改变。bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者多存在有上颌高度和深度的发育不足,SNA角变小,牙槽突向前发育明显不足,上颌突度减小,上颌位置后移,呈现出患者面部中份的凹陷畸形。Ross(1988)的测量结果表明,术后的单侧完全性bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者SNA角较正常人小6°,咽深度较正常人小1.5mm,上颌深度较正常人小3.3mm。黄洪章等(1994)通过动物实验证明:早期腭成形术主要对上颌深度、上颌宽度和SNA角的发育均有抑制作用。Siegel等(1986)的实验表明,未手术的腭裂动物颅面宽度大于无腭裂动物,认为腭裂患者颅面宽度缩窄可能是腭成手术的结果。
下颌骨形态特点:下颌发育异常主要表现为位置改变、长度改变,颏点向下向后的移位,髁状突轻度向下向前移位,下颌角变钝,下颌平面变陡。但也有学者认为下颌骨长度缩短,下颌升支缩短,下牙槽代尝性后缩,SNB角变小,腭平面后端向上倾斜。
 
bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注正颌外科的手术原则
 
bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注患者颌骨畸形与非裂者有诸多不同,在治疗上也有其特殊性。张震康等(1994)将其归纳为以下几个方面:正颌外科有一定的难度和复杂性;这是因为腭裂造成的上颌骨可能分为二骨段或三骨段,这对手术设计增加了难度;有的牙槽突裂隙还需要植骨;有的继发畸形因腭部瘢痕造成截骨和移动骨块困难,尤其是移动骨块的血供障碍可能导致骨块坏死;因为腭裂术后腭部已有瘢痕,有的二侧或一侧的腭大动脉已阻塞,这时切口的设计不能完全按照Bell提出的颌骨血液动力学原理进行,否则很可能导致骨段血供障碍,发生术后骨愈合延迟,骨愈合不良、骨部分坏死甚至整个骨段环死;有的腭裂即使未做腭成形术,其血管分布也有变异,血流量可能下降,为此术前要作充分估计;此外,术前的VTO技术也和一般牙颌面畸形不同,因唇上颌部原有的瘢痕使硬软组织移动的比例有所不同,要用不同的计算方法;和一般牙颌骨畸形截骨后移动骨块不同,这类畸形由于颊腭侧瘢痕组织粘连使截骨后骨块移动比较困难,再则瘢痕组织的弹性和可移动性也比正常粘骨膜差,因此在术中要完全将骨块松动后才能移动到理想位置,否则术后回位复发将是明显的;这类病人常伴有鼻颌区发育不足或上颌发育不足,甚至整个面中部发育不足,应同时进行矫正;由于要矫正内容如此众多的畸形,手术应有一个良好的顺序,选择最佳程序。
单侧腭裂术后裂侧骨段的外科正畸
此类畸形为裂侧上颌骨段向内向下旋转错位,表现为牙弓不完整,往往在裂侧侧切牙处牙弓内收使之狭窄。有时侧切牙错位或缺失,伴口腔鼻腔瘘或牙槽突裂。裂侧后牙呈反合。相应软组织鼻翼基底塌陷。尖牙窝处发育不足。健侧上颌发育正常,但是有的也发育不足。整个上颌呈后缩畸形。手术可以同期矫正所有颌骨和牙槽嵴的畸形,包括裂侧颌骨正位,恢复牙弓形态,矫正后牙反合和合关系以及牙槽突裂植骨。植骨不仅可使牙弓完整、稳定正位的颌骨使之不回位,同时还可以改善患侧鼻翼基底部的塌陷和消灭口腔鼻腔瘘。
单侧腭裂术后二侧牙弓狭窄的外科正畸
由于二侧上颌骨均有内收旋转移位,表现为上颌牙弓明显狭窄、合关系紊乱、前牙拥挤、侧切牙缺失,口腔鼻腔瘘和牙槽突裂,二侧后牙均可呈反合,有的常伴有上颌后缩畸形。手术应分二期进行。第一期移动二侧颌骨到正常位置,恢复正常牙弓和合关系。6个月后行第二期手术,二期手术是将第一期手术扩大了的腭部和牙槽突裂进行植骨修复。
双侧腭裂术后前颌突畸形的外科正畸
双侧bet36官方网址_bet36 无法登陆 解决_bet36官网体育投注术后前颌骨未骨性愈合,二侧存在口腔鼻腔瘘和牙槽突裂。前颌骨的前突使上唇和二个中切牙前突。有时前颌骨后缩,前牙舌倾呈锁合或伴有上颌骨发育不足或鼻颌区后缩畸形。手术应同期矫正包括异常动度、前突或后缩的前颌突畸形。裂隙处应植骨使上颌骨有一完整的牙弓。手术切口和截骨都应保证前颌骨唇侧软组织的完整性,以作为其主要血供蒂,否则可造成前颌骨的愈合延迟,不愈合或坏死。二期修复鼻唇软组织畸形或作Le Fort Ⅰ型或Ⅱ型截骨术矫正上颌或鼻颌区发育不足。
双侧腭裂术后前颌骨并牙弓狭窄的外科正畸
这种畸形同时兼有前颌突畸形和二侧牙弓狭窄畸形。手术应分二期进行。第一期手术先截断前颌骨的犁骨和二侧上颌骨段,使畸形的前颌骨和二侧狭窄的牙弓回位。第二期手术植骨,消除腭部及牙槽突裂隙和口腔鼻腔瘘。
腭裂术后伴上颌后缩畸形的外科正畸
这种畸形除了腭裂所具有的硬软组织畸形外还伴有上颌后缩畸形,表现为前牙反合,上唇、尖牙窝区塌陷,下颌真性或假性前突,呈碟形脸。治疗与矫治上颌后缩畸形相同,但须考虑移动骨段的血供问题。根据畸形不同可以选用标准Le Fort Ⅰ型截骨下降折断术,术中尽量保持腭降动脉的完整性。如尖牙窝区,鼻翼基底部塌陷畸形,则可选用高位Le Fort Ⅰ型截骨术。如果伴有真性或假性下颌前突畸形亦应同期矫正。
腭裂术后伴面中部发育不足的外科正畸
许多腭裂术后患者都表现有面中部发育不足。临床特点为鼻根、内侧眶下区和前鼻棘区发育不足,因此出现鼻短、鼻尖向上翘、鼻小柱短、鼻宽而扁平。因前颌区牙槽突发育不足可呈反合,但也可以不呈反合。下颌可以出现真性或假性前突畸形。鼻颌区发育不足并有反合,宜采用Le Fort Ⅱ型截骨术矫正。如无反合畸形,仅仅需要把鼻颌区前移,则可采用Psillakis等(1973)的改良锥形鼻—眶上颌截骨术。骨段前移后,其骨间隙应植骨。
 

 

 

 
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